潮新闻客户端 记者 郑佳颖 通讯员 谢雅莉 吴怡静

“大伯，请往这边走，我带您去慢性病一体化门诊，先给您量个血压、测个血糖……”

65岁的张大伯患有15年的高血压，5年前又被诊断为糖尿病。在就诊挂号时，医务人员通过读取医保卡信息识别到张大伯是一位慢性病患者，于是将其引导至慢性病一体化门诊就诊。

慢性病患者健康管理是我国国家基本公共卫生服务项目之一。患者可在医生的指导下改变不健康的生活方式，合理使用药物，将病情长期控制在理想水平。在管理过程中，医生还可以及时发现其他健康问题，及时进行治疗。

然而，传统的慢性病预防、诊断、治疗、随访等各环节相互独立，导致治疗和控制效果不佳。近年来，高血压、糖尿病等慢性病患者人数及相关并发症的发生率逐年增加。如何通过一站式服务，强化慢性病的全周期综合管理，从而提高患者依从性，减少并发症，改善治疗效果，一直是慢性病健康管理亟待解决的难题。

据了解，2022年，杭州拱墅区卫生健康局联合财政局共同出台《关于做好高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革的实施意见》，深化高血压糖尿病分级诊疗改革，强化慢病全周期健康管理同质化服务。按统一标准、统筹使用原则，推进慢性病一体化门诊建设，将基本公共卫生服务与日常诊疗服务相融合。明确诊前、诊中、诊后管理服务流程和要求，为“两慢病”患者提供一站式规范化医防融合服务。目前，拱墅区已设立11家慢病一体化门诊。

在潮新闻·钱报健康小站、杭州拱墅区祥符街道社区卫生服务中心的慢性病一体化门诊设有“三区一室”（诊前服务区、候诊区、辅助检查区、全科诊室），为患者提供独立、舒适的环境。

在候诊区，护士会在患者等待叫号期间，围绕饮食和用药注意事项，对患者进行慢性病健康宣教。在诊室里，家庭医生查看更新的数据，对比既往记录，根据患者实际情况提供分级分层的慢性病诊疗和并发症指标动态监测服务，给予科学建议，并预约下次就诊。同时，及时将本次就诊信息录入系统，确保信息真实、时效。

诊后，家庭医生助手通过电话或上门随访，提醒患者用药和定期复查，每月安排主题健康讲座，定期组织慢病患者开展同伴教育活动，提高患者自我管理能力。此外，“慢性病一体化门诊”还提供血管彩超、动脉硬化检测、眼底镜检查、动态血压、肺功能等10余项便捷检查，让居民享受贴心服务。

经过一年多的实践，祥符街道社区卫生服务中心成功打造家门口的“一站式综合服务”门诊，管理高血压患者6232人，糖尿病患者1967人，规范率70%以上，控制率65%以上。通过诊前、诊中、诊后的闭环管理，实现医防融合、智能共享的协同机制，达到“两提高、一稳定、一降低”的目标，提高群众就医获得感和满意度。

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